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very kind permission of Dr. Bennett.
Bennett RA: Management of abscesses of the head in rabbits,
Proceedings of the North American Veterinary Conference, 1999,
pp 822-823, Orlando, FL.
Copyright: Dr. R. Avery Bennett, 1999
All rights
reserved
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兔子頭部膿腫的處置
R. Avery Bennett, DVM. MS Diplomats ACVS
College of Veterinary Medicine
University of Florida. Gainesville, FL
TNAVC 1999 Proceedings
兔子的膿腫通常是由Pasteurella multocida引起的，但是其他的病原如葡萄球菌、假單胞菌、變形桿菌、類桿菌等細菌、或是混合感染也有可能。雖然常常看不到感染源。或是鑑定出任何潛在的因素。但是膿腫多是因為細菌感染所造成。頭部的膿腫可能是繼發於牙齒的問題，食物殘渣塞在齒縫或牙齦縫、牙齒斷裂、齒根膿包或是異物刺激造成的。任何年齡的兔子都可能發生，而且通常惡化的很快（幾天之內）。這些膿腫通常都不會造成疼痛，兔子看起來還算正常；但是一旦牙齒受到影響，兔子就會厭食或食慾變差。膿腫可能是軟的，也可能是硬的，但中央通常是軟的。一般來說膿腫都不會滑動，若是骨頭也受到影響，就會變得骨樣腫大。膿腫壁很厚，通常都有細菌存在；膿汁像乾酪一樣黏稠，外觀看起來是乳白色。以所有的兔子膿腫來看，眼球後和頭骨的膿腫是最難治療的。臨床上要做的檢查包括血球計數、血清學檢驗、尿液分析、胸腔X光攝影，尤其是慢性或復發性的膿腫更是要仔細檢查。麻醉後的頭骨X光攝影對評估齒根有否感染、膿腫程度，或是骨髓炎是有必要的。兔子麻醉了以後，就必須做徹底的口腔和牙齒的檢查。用大的粗針來吸取一些樣本，以確定這個腫塊裡是否為膿汁，同時進行細胞檢查和微生物的培養。膿汁通常很黏稠，所以無法用細針頭抽出來。
抽出物進行細菌培養和抗生素敏感性試驗，但是也要做格蘭氏染色，因為細菌培養常常會沒有結果，所以染色結果的判斷也有助於抗生素種類的選擇。依據細菌培養結果或是染色結果，兔子在施行手術前就要開始使用抗生素。以不同的手術來治療兔子的頭部膿包會有不同的效果。
一般說來，要完全復原且不再復發的機率不大，所以手術前對動物主人的教育很重要。因為復發的機率高，所以往往會需要多次的手術。依照操作的手術方式不同，術後的照顧包括加強看護和傷口處理。常帶去給獸醫師檢查和費用的考慮也是必需的。除了治療方式之外，很重要的是也要拔掉任何有齒根感染或是骨髓炎的牙齒，同時也必須長期給予抗生素。最好將膿包壁的組織做細菌培養，在膿汁裡的細菌通常都是死的，所以培養膿包壁的結果可能較好。通常有必要給予二週的抗生素，因為往往有復發的可能，許多獸醫甚至建議終生給予低劑量的抗生素以避免復發。傳統上用在治療哺乳類動物膿包的方法(穿刺和引流)對兔子的效果並不好，因為膿汁太黏稠所以不好引流，因此往往會復發。在處理頭部的膿包時，要注意不要將膿汁導到口腔裡，漏到口腔的洞口或廔管會使得傷口癒合不良或變慢。
另一個和治療兔子膿包有關的技術是將膿包穿刺，刮掉膿包壁，保持傷口開放，常常進行灌洗消毒，等傷口自己癒合。可以用的消毒水如稀釋的CHLORHEXIDINE或優碘，每天盥洗2-3次，直到健康的肉芽組織長出為止。一旦傷口看起來正常，就可以改用抗生素乳液或軟膏，一直到表皮細胞長好為止。蛋白質消化酵素(噴劑或軟膏)，如胰蛋白酵素有助於清創、去除感染和不健康的組織，所以可用來幫助傷口癒合。近來有人建議使用氫氧化鈣來填補膿包的空腔，根據報告，14個病例中有10個沒再復發。一但膿汁從膿包清除掉，並且傷口清創後，空腔就用牙科用的氫氧化鈣填滿。氫氧化鈣的酸鹼值為12，可以殺死細菌，但對組織沒有毒性。這個東西留在傷口裡一星期，然後拿掉，評估傷口後，再放一次。重複這個動作直到沒有感染的跡象為止，然後傷口就可以縫合起來了。作者曾用過這個方法，但卻引起嚴重的組織傷害和壞死，似乎高鹼性會傷害到組織。如果骨頭必須清創的話，缺損的地方必須以bioglas填補；這種材質也使得細菌無法生存，並且會促進骨頭再生。如果骨頭有牽連在內的話，通常治療膿腫的結果會比較好。因為復發機率高，所以完全切除膿包後比較不會復發。切除的時候範圍要大一點，才不會將膿包切破。但是大部分牽扯到骨頭或牙齒的膿包，在清除的時候很難不弄破。最好是從骨頭處就切除，從骨頭的地方完全移除膿包，所有被感染的骨頭和牙齒都必須切除，大量灌洗以減少濃汁污染其他地方。 若是有骨髓炎或是牙齒膿包，要完全切除膿包有點不太可能，因為清除掉所有硬組織和軟組織可能會危害到生命。
膿包切除後，傷口可以維持開放好讓他自己癒合。若是用這種方法，則傷口每天要灌洗2到3次。在筆者的經驗中，最好的治療方法是包括完全切除(或是儘可能切除)，然後用吸滿抗生素的聚合物小珠填滿。儘可能的將膿包切除掉，再以飽含抗生素的聚合物珠填滿缺損處，可以在局部釋放出高濃度的抗生素，效果比全身性的抗生素佳。兔子還是要持續給全身性的抗生素二週，但是長期的治療則不需要，因為抗生素小珠的效果可以持續數月。抗生素的選擇是依細菌培養和敏感性試驗而決定，如果細菌培養沒有結果，可以選擇抗巴氏桿菌的廣效性抗生素。抗生素小珠留在傷口中至少二個月，如果沒有復發的話就可以移除掉。即使不移除這些珠子，也不會引起臨床上的問題，因為這是可被吸收的。可能會引起的後遺症包括廔管、外觀不佳以及影響到正常的功能。若是放在有黏膜界限的腔室如鼻腔中，可能會造成刺激而有黏液滲出，所以移除是有必要的。如果打算要移除的話，最好是用骨科用線串起來，這樣一來，要移除的時候只要拉起一端就可以整串拿出。可是用在兔子頭部膿包的情形下，這些珠子常會因為太小而不方便串在骨科用線上，這使得清除的工作更形困難。
含抗生素的聚合珠
從1970年代早期開始，抗生素聚合珠就已經被使用在人醫學上，以治療和預防感染。 從那時候起，就廣泛的運用在各種軟組織和骨科問題上。
然而它也被應用在獸醫學中，像是髖關節整型術，以減少手術所引起的骨髓炎、熊的蜂窩性組織炎、貓的慢性鼻竇炎、馬的開放性骨折及敗血性關節炎。作者在用抗生素聚合珠來治療爬蟲和鳥類的敗血性關節炎與骨髓炎方面，也有不錯的效果。使用抗生素聚合珠的理論是抗生素在局部的濃度高，全身性吸收比例低，因此毒性也少。在必須長期使用全身性抗生素，或是不便使用抗生素時，抗生素聚合珠對感染很有用。而最常見的狀況就是兔子的膿包了。
它對不易每日多次投予全身性抗生素的病人而言，尤其有幫助。若是使用的抗生素昂貴，這種方法還可以減少開支，但是不適用於全身性的感染。適合當作抗生素聚合珠的抗生素必須具有殺菌性、廣效性、低濃度但有效、對熱穩定（高到攝氏100度）、可以溶於水，而且對組織的毒性低等特性。Gentamicin曾被廣泛的研究，在適當的濃度下可以維持殺菌效果達80天，而且五年後還可以測得到藥物。血清中的平均濃度只有0.5 mcg/ml，傷口附近的液體濃度為80mcg/ml。這些實驗使用非醫藥等級的Gentamicin粉末，許多人則是使用相同濃度的Tobramycin，因為可以買得到這種藥的粉末。作者最近的研究顯示出，使用粉末或液態的Gentamicin其實沒什麼差別。抗生素的配方和劑量會影響到聚合珠的效力，但是這和製造聚合珠沒有太大的關係，因為二者不相關。
常用的抗生素包括gentamicin或tobramycin（20g的珠子加1g的藥），以及cephalothin 或cefazolin（每20g加2g的藥）。作者最近正在研究使用 amikacin和celliofur。似乎每20g的聚合珠用1.25g的 amikacin，或2g的 celliofur 效果和濃度也一樣好。然而這些資料到目前為止尚未被完全分析好。在我們做的實驗中，粉末和液態的gentamicin效力一樣，但是amikacin就有差異了。液態的amikacin效果較慢。抗生素最初幾天會被快速的釋放出來，而後數週到數月則緩慢釋出。聚合珠經過數週的時間，會逐漸被纖維組織包起來，而後只有大約3公釐厚的組織可以接受到高濃度的抗生素。因為如此，在植入這些聚合珠之前，就必須儘可能的將膿包清乾淨。不可以將其植到膿包莢膜中。藥物的釋放會受到一些因素干擾，像是流過聚合珠的液體量會影響釋放率，所以血管多的地方，抗生素釋出的速度就比較快，被身體吸收的速度也較快，同時抗生素耗盡也快。如果放置的位置血管較豐富，則抗生素的濃度就要比放在血管少（例如骨頭）的地方高些。兔子的頭部組織血管相對的較多，但是作者並沒有增加較多的抗生素。抗生素的擴散性和熱抗性也會影響釋放率。發熱的聚合反應會使得如青黴素類的抗生素變性，效果會比較差。這些藥還是可以用，但是濃度要高些。
前面提過的抗生素都具有熱抗性，拜有利對熱沒有抗性，除非藥學的試驗被確定，否則不建議使用新的抗生素。混合使用不同的抗生素也會以無法預期的結果改變效力，因此不建議混用。另一個影響的因素是聚合珠的形狀，聚合珠並沒有商品化，所以必須獸醫師自己製作。可以在手術時無菌製作，同時馬上植入，或是預先做好，以氣體滅菌後，留待以後使用。這些珠子的半衰期還不很明瞭，但可以假設為所使用的抗生素的使用期限。因為消毒氣體讓人聞了不舒服，對隱形眼鏡也具有潛在的傷害，因此許多人寧可在手術之前在無菌操作檯中製作聚合珠。這些膠的包裝為20和40包，足以治療數隻兔子的膿包了。剩下未用的珠子則以氣體滅菌後，留待以後使用。在加入液態單體之前，抗生素和聚合珠要充分混合。 有些抗生素必須花幾分鐘的時間混合，一但聚合作用開始，黏著膠在十分鐘之內就會變硬。如果在使用之前先將這些材料冰起來，將可延長硬化的時間。要在這麼短的時間完成這些工作實在是個挑戰，所以有助手幫忙比較好。聚合珠可以搓成球狀，球形體具有最大的表面積，能促進藥物釋放，粗糙表面的表面積也較多。但是可以以手指頭捏出的珠子大小對兔子的膿包來說通常都太大了。另一個替代的方法是將混合物放在針筒中（大珠子用用導尿管的頭，小珠子用一般的針筒），然後擠到紙面上（例如餐巾紙），再用手術刀將條狀的膠切成小塊，用這種方法就可以做出許多功用一樣的圓柱體。 這些珠子太小，所以無法用線串住。植入這些聚合珠時，要算數量並記錄在病歷中。這些珠子所造成的併發症不多。
長期使用抗生素所造成的頑固性感染並未有報告，也並沒有使用抗生素聚合珠而導致過敏反應的報告，所以也沒有因此而出現全身性中毒的研究報告出爐。然而有些抗生素還是具有潛在性的毒性，如Gentamicin和青黴素（對兔子而言），所以要很小心不要植入過高濃度的抗生素聚合珠，而使得過多的劑量被身體吸收。
Suggested reading
1. Tobias KMS, Schneider RK, Besser TE
Use of antimicrobial-impregnated noted polymethyl methacrylate
JAVMA 208(6):841-844,1996.
2. Hillyer EV.
Dermatologic diseases.
In, Hillyer EV and Quesenberry KE. Rabbits, Rodents, and Ferrets.
WB Saunders. Philadelphia, pp212-214, 1997.